Dr Frédéric Teboul MD,MS, PhD Président du Syndicat National des Chirurgiens de la Main Membre de l'Académie Nationale de Chirurgie Membre du Collège des enseignants et Professeurs en Chirurgie de la Main Président du Groupe de Recherche en Imagerie Interventionnelle en Chir Main Expert Agréé en réparation du dommage corporel en Chirurgie de la Main (Haute Autorité de Santé, ARS,...) Fondateur du Centre International de Chirurgie de la Main et de l'Epaule Fondateur de l'Institut de Chirurgie du Nerf Périphérique, du Plexus Brachial, et des POPB Conférencier et Enseignant Universitaire et Post-Universitaire (France,USA, UK, India, Thailand, Israel, Turquie,....) Président et directeur de Thèses en Médecine, Formations des internes et Fellows (international) depuis 20 ans Publications Internationales Majeures reconnues et publiées (Research Gate) Membre de l'Académie Américaine de Chirurgie de la Main (AASH) Membre de la Socièté Marocaine de Chirurgie de la Main Directeur du Groupe de Recherche en Thérapie cellulaire pour le traitement de l'arthrose Directeur International avec la CHINE pour la Chirugie Ostéo articulaire ( Silk Road International Funds) Canal carpien, Dupuytren, nerf cubital, arthrose, épaule, prothèse, arthroscopie, chirurgie esthétique de la main, nerfs, paralysies, plexus brachial, rhizarthrose, reconstruction , sos main, réimplantation, greffe de main, fractures radius, plaques, ....
Dr Frédéric Teboul MD,MS, PhDPrésident du Syndicat National des Chirurgiens de la MainMembre de l'Académie Nationale de ChirurgieMembre du Collège des enseignants et Professeurs  en Chirurgie de la Main Président du Groupe de Recherche en Imagerie Interventionnelle en Chir Main Expert Agréé en réparation du dommage corporel en Chirurgie de la Main (Haute Autorité de Santé, ARS,...)Fondateur du Centre International de Chirurgie de la Main et de l'EpauleFondateur de l'Institut de Chirurgie du Nerf Périphérique, du Plexus Brachial, et des POPB Conférencier et Enseignant Universitaire et Post-Universitaire (France,USA, UK, India, Thailand, Israel, Turquie,....)Président et directeur de Thèses en Médecine, Formations des internes et Fellows (international) depuis 20 ans Publications Internationales Majeures reconnues et publiées (Research Gate)  Membre de l'Académie Américaine de Chirurgie de la Main  (AASH)Membre de la Socièté Marocaine de Chirurgie de la Main  Directeur du  Groupe de Recherche en Thérapie cellulaire pour le traitement de l'arthrose  Directeur  International avec la CHINE pour la Chirugie Ostéo articulaire ( Silk Road International Funds)   Canal carpien, Dupuytren, nerf cubital, arthrose, épaule, prothèse, arthroscopie, chirurgie esthétique de la main, nerfs, paralysies, plexus brachial, rhizarthrose, reconstruction , sos main, réimplantation, greffe de main, fractures radius, plaques, ....  

Les amputations traumatiques des membres prédominent à la Main.

L'aarachement du doigt par la bague est malheureusement un traumatisme de plus en plus fréquent et d'autant plus grave que le pouce peut être arraché.

La réussite d'une réimplantation repose sur plusieurs critères:

- conservation correcte du segement amputé ( ne pas poser la glace au contact direct)

- le mécanisme ( section nette versus arrachement)

- l'âge et le tabagisme du patient

- le délai de prise en charge en cas de macro réimplantations ( bras, avant-bras)

- et d'autres paramètres 

Réimplantation d'avant bras arraché.

Réimplantation majeur et index ( COUP DE SCIE CIRCULAIRE)

Translocation digitale au cours de réimplantation de plusieurs doigts

REPLANTATIONS

Prise en charge initiale

 

Komatsu et Tamaï réalisent la première replantation vraie (pouce) en 1968. Depuis, avec l’essor de la microchirurgie et l’organisation des urgences mains; la pronostic des amputations digitales ou des segments de membre s’est nettement amélioré. Le pronostic est lié au délai de prise en charge, au type de lésion, à l’âge du patient et à ses antécédents médicaux. Il est évident qu’une replantation d’un segment digital amputé par scie circulaire chez un patient jeune non tabagique a plus de 80% de réussite, alors que la replantation d’un ring finger stade IV aboutit à moins de 10% de succès. L’indication des replantations entre ces deux situations pré-citées sera ensuite fonction de nombreux critères.        

1- Conservation du segment amputé

 Le segment amputé est enveloppé dans un linge sec, puis dans un sac en plastique. L’ensemble est alors conservé dans un récipient contenant des glaçons. Il ne faut pas mettre en contact direct le segment et la glace (gelures). Il ne faut pas badigeonner le segment d’antiseptique (modification de la couleur, toxicité locale). Le lavage au sérum physiologique est suffisant.

Retenir que les segments digitaux (notamment les amputations trans-P3) peuvent être conservés dans ces conditions d’ischémie froide pendant six à vingt-quatre heures (Frigo), sans pour autant compromettre une replantation éventuelle. En cas de conservation à température ambiante (ischémie chaude), les délais de replantation sont théoriquement de six heures.

2- Prise en charge initiale

La réalisation d’un pansement non compressif et non traumatisant sur la main est suffisant pour réaliser l’hémostase. Si besoin on associe une surélévation simple du membre. Il ne faut  pas utiliser de garrot. Le conditionnement du patient (perfusion…) est réalisé sur place.

3- Bilan à l’arrivée en milieu hospitalier

            - Bilan pré-opératoire (fonction de l’âge du patient)

            - Radiographies du segment amputé et du membre.

            - Interrogatoire :

                       - Age

                       - Tabac+++

                       - Mode de vie, métier, antécédents cardio-vasculaires, latéralité

            - Mécanisme+++

                       - Type : section nette, Avulsion (ring-finger), attrition, écrasement…

                       - Agent traumatisant : Scie circulaire, Toupie, main de presse, alliance…

4- Anxiolyser le patient

 

Au terme de ce bilan rapide, on précise le pronostic, le type et le siège de l’amputation.

Le patient est informé des risques d’échec, des suites (durée d’hospitalisation plus longue en cas de replantation), des séquelles éventuelles. La décision de replantation est prise avec le patient, qui peut la refuser (rarement).

 

5- Traitement chirurgical : principes généraux

            - Sous ALR (durée prolongée, effet vasodilatateur)

            - Raccourcissement osseux et stabilisation du squelette (broches) : les temps osseux doivent être réalisé de manière rapide et simple. Les amputations avec lésion articulaire sont traitées par arthrodèse raccourcissante.

- Préparation des pédicules collatéraux (artères et nerfs) et des veines dorsales 

            - Réparations tendineuses (FDP+++)

- Temps microchirurgicaux : Veines (une à trois), artères (deux si possible par doigt), Nerfs+++

            - Fermeture cutanée lâche+++

- Pansement humide et gras non circonférentiel, cotonné et lâche, attelle, laissant un accès aisé au segment replanté.

6- Monitoring post-opératoire

            - Arrêt du Tabac+++

            - Antibiothérapie prophylactique

            - Lampe chauffante

            - Main surélevée

            - Anti-aggrégants plaquettaires

            - HBPM fonction des écoles.

- Surveillance initiale horaire : pouls capillaire, chaleur cutanée, saignement dirigé par des fenêtres dermiques en cas d’insuffisance du retour veineux.

L’objectif du monitoring post-opératoire est de détecter des signes précoces de thrombose veineuse ou artérielle. En effet, en cas de thrombose précoce, la reprise chirurgicale doit être immédiate+++. La durée de surveillance « armée » est de trois à quatre jours.

Les signes de thrombose veineuse sont :

-       Accélération du pouls capillaire

-       Cyanose

-       Augmentation de la température locale

-       En cas de thrombose veineuse prolongée, survient la thrombose artérielle

Les signes de thrombose artérielle sont :

-       Pâleur cutanée

-       Disparition du pouls capillaire

-       Dépression sans expansion de la pulpe

7- Cas particuliers : artifices techniques

- Pouce : Le sauvetage du pouce est prioritaire. La revascularisation en cas de lésions pluri-tissulaires étendues peut être réalisée par un pontage entre l’artère radiale (anastomose latéro-terminale ou termino-terminale) dans le premier espace interosseux et l’artère collatérale ulnaire. Pour assurer le retour veineux, on peut aussi réaliser un lambeau de Foucher porte-veine transloqué à la face dorsale du pouce.

- Ring-finger : Le siège des anastomoses vasculaires est déterminé par le siège de la première branche de l’artère collatérale intacte. En effet, au cours du mécanisme d’avulsion les lésions artérielles sont étendues et les lésions intimales sont non décelables sous microscope. La revascularisation est réalisée par suture directe croisée (siège des lésions intimales des artères collatérales à des niveaux différents), par pontage veineux (greffon prélevé sur les veines transversales du poignet) ou par translocation de l’artère collatérale du doigt adjacent.

- Amputation pluri-digitale : replantation en priorité du pouce, puis D3 et D4. On utilise les principes du doigt banque (greffon artériel, greffon nerveux vascularisé, lambeau porte-veine, greffon osseux conventionnel, transfert articulaire vascularisé)

- Amputation trans-métacarpienne : prélèvement  éventuel des arcades veineuses au dos du pied pour reconstituer l’arcade palmaire.

- Amputation chez l’enfant : capacité de récupération fonctionnelle+++. Dans les amputations distales trans-P3, on peut reposer  la partie distale de la pulpe en greffe de peau libre.

- Amputation du membre supérieur : Le raccourcissement squelettique peut être réalisé jusqu’à 10 centimètres de manière à réaliser des sutures vasculaires et nerveuses directes. Les replantations à ce niveau sont techniquement plus faciles du fait du calibre des vaisseaux. Les échecs sont liés aux complications générales tel que les CIVD, et les chocs toxiniques lors de la revascularisation. Il faut pour prévenir ces complications générales assurées une revascularisation dans des délais rapides et réaliser des transfusions préventives du patient dès la prise en charge initiale.

Dr Frédéric Teboul

 

 

Chirurgie de la Main, de l'Epaule et du Coude

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