Polyarthrite Rhumatoïde

MAIN et POIGNET RHUMATOIDE

La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent. Sa prévalence est comprise entre 0,5 et 1,5% en fonction des populations. Il existe une nette prédominance féminine. La pathogénie est encore mal élucidée, et les facteurs incriminés dans la survenue de cette maladie auto-immune sont nombreux (psychologiques, génétiques, immunologiques, environnementaux). Concernant ce chapitre, il faut savoir que l’atteinte de la main et du poignet est un des modes de révélation des plus fréquents (70% des cas). Une arthrite bilatérale et symétrique des poignets associée à une synovite des métacarpo-phalangienne chez une femme entre 35 et 45 ans sont très évocateurs.

L’évolution de la maladie se fait habituellement par poussées et la synovite rhumatoïde va être responsable de destructions articulaires, capsulo-ligamentaires entraînant des déformations progressives. La physiopathologie et les mécanismes des déformations seront abordés par secteur. Il faut distinguer l’atteinte de la main et du poignet.

Le traitement de la maladie rhumatoïde est avant tout médical. La maladie n’est pas limitée uniquement à l’appareil squelettique. Le caractère évolutif de la maladie nécessite une stratégie chirurgicale. La priorité doit être donnée aux interventions gagnantes, qui permettent d’améliorer la fonction et de ce fait l’autonomie du patient. Les priorités chirurgicales (sans être dogmatique et en s’adaptant au cas par cas) sont par ordre les nerfs, les tendons fléchisseurs, le poignet, le pouce, les MP, les extenseurs, les IPP puis les IPD.

Enfin, certaines interventions peuvent être associées dans le même temps opératoire (poignet et extenseurs ; SCC et synovectomies des fléchisseurs, arthroplasties digitales MP et arthrodèse MP du pouce, arthrodèse du poignet et arthroplastie digitale MP) et certaines interventions sont incompatibles entre elles du fait des protocoles de rééducation post-opératoires (arthroplasties combinées MP et IPP, traitement des extenseurs et des fléchisseurs, chirurgie correctrice des MP et réparations des extenseurs).

MAIN RHUMATOIDE

Examen clinique

L’examen clinique doit permettre d’évaluer la fonction des mains de manière globale, intégrant les atteintes associées polyarticulaires.

- Ancienneté de la maladie

- Examen du membre inférieur : avant-pied, périmètre de marche, canne béquille

- Examen du membre supérieur : épaule, coude

- Examen enfin de la main de manière globale :

- doigts longs : pince pulpo-palmaire (mesure de la distance pulpe paume) qui évalue l’occlusion digitale.

            - pouce : pince pollici-digitale évaluée par la cotation de Kapandji qui évalue d’une part l’opposition du pouce et d’autre part indirectement la déviation ulnaire des trois rayons digitaux ulnaires.

- prise de force au dynamomètre (type JAMAR).

- mesures analytiques des mobilités: synovite, ruptures tendineuses, doigt à ressaut.

Pouce Rhumatoïde

Il est atteint dans 60% des PR. La perte de la pince pollici-digitale est responsable d’une perte de fonction majeure. De plus l’atteinte de la première colonne est le plus souvent associée à une atteinte des doigts longs, rendant la préhension digito-palmaire limitée. Enfin, il faut retenir que des interventions sur le pouce rhumatoïde sont gagnantes, et les résultats fonctionnels  bons au prix de techniques simples et rapides.

1- Pouce en Z ( boutonnière) : 85% des cas

- Mécanisme : atteinte primitive de l’articulation métacarpo-phalangienne (MP). La synovite MP entraîne une distension capsulaire dorsale et du tendon du court extenseur (CEI). Puis, le tendon du long extenseur du pouce (LEI) se luxe en ulnaire. Les conséquences sont un flessum de la MP et une hyperextension de l’articulation interphalangienne (IP), réductibles puis fixés.

- Clinique : la prise pollici-digitale pulpo-pulpaire disparaît.

- Classification  (permet de définir les indications chirurgicales)

            - stade I : Boutonnière  réductible

            - stade II : Stade I avec IP détruite

            - stade III : MP irréductible ou détruite, IP subnormale

            - Stade IV : MP et IP irréductibles et/ou détruites

- Traitement : Ne jamais arthrodèser MP et IP réduisant alors le pouce à une baguette osseuse sans excursion.

- Stade I : synovectomie, et transfert du LEI sur le CEI (Nalebuff) Ce transfert permet de corriger le flessum de la MP en reconstituant un appareil extenseur, et de corriger l’hyperextension de l’IP. L’extension de l’IP est réalisée par les expansions des thénariens dont il faut conserver l’insertion sur le moignon distal du long extenseur du pouce.

 - Stade II : idem stade I avec arthrodèse IP (en rectitude)

 - Stade III : arthrodèse MP ou arthroplastie MP par Swanson

 - Stade IV : arthroplastie MP+arthrodèse IP+transfert LEI sur CEI.

2- Pouce Adductus (col de cygne) : 7% des cas

- Mécanisme : synovite de l’articulation trapèzo-métacarpienne responsable d’une subluxation dorsale du premier métacarpien, aggravée par l’action du Long abducteur du pouce. Secondairement, il existe une rétraction de l’adducteur du pouce, une hyperextension compensatrice de la MP et une flexion de l’IP. Les déformations sont initialement réductibles puis fixées.

- Clinique : cette déformation est longtemps bien tolérée du fait de l’hyperextension compensatrice de la MP.

- Traitement :

            - Trapèzectomie +/- interposition +/- stabilisation ou

            - Arthroplastie trapèzo-métacarpienne

- Arthrodèse associée de la MP (à 10° de flexion et en pronation) en cas de destruction articulaire.

3- Autres :

- Rupture du FPL : le siège habituel de la rupture est le pôle distal du scaphoïde qui d’une part s’est horizontalisé et qui d’autre part présente des spicules osseuses.

- Rupture du Long extenseur du pouce : réparation par transfert de l’extenseur propre de l’index.

- Instabilité isolée de l’IP qui devient flottante par destruction capsulo-ligamentaire : Indication d’une arthrodèse IP.

Doigts longs

1-    Atteinte métacarpo-phalangienne (MP)

 -Mécanisme : la synovite MP va entraîner une distension capsulo-ligamentaire. La résultante est une luxation du tendon extenseur dans les vallées intermétacarpiennes. La luxation des tendons extenseurs extrinsèques vont produire un flessum MP, compensé partiellement par une hyperactivité des muscles intrinsèques. Le coup de vent ulnaire des doigts longs va s’aggraver sous l’action des interosseux et du court abducteur de D5. L’asymétrie constitutionnelle des têtes métacarpiennes et l’inclinaison radiale du carpe, la destruction des poulies A1 contribuent au coup de vent ulnaire. Les destructions ostéo-articulaires vont s’aggraver, et une subluxation palmaire de P1 va s’installer. Enfin, les muscles interosseux ulnaires vont se rétracter, de sorte que les lésions vont devenir irréductibles.

- Classification de Nalebuff et Millender

         - Stade I : Synovite.

         - Stade II : Pincement articulaire avec érosion osseuse.

- Stade III : Destruction articulaire modéré, subluxation palmaire de P1, déviation ulnaire des doigts longs.

- Stade IV : Destruction articulaire sévère avec déformation articulaire et perte de fonction.

- Traitement

            - Synovectomie réaxation stabilisation (SRS) :

                       - Abord dorsal transversal, respect des pédicules veineux interdigitaux.

- Ténotomie de l’interosseux dorsal ulnaire et du Court Abducteur du V+/- transfert de l’IO ulnaire sur le ligamant latéral radial du doigt adjacent.

                       - Synovectomie des 4 MP                

- Réaxation et stabilisation de l’appareil extenseur par raphie de la bandelette sagittale radiale, +/- reroutage de l’extenseur propre du V dans le quatrième compartiment+/- transfert de l’extenseur propre du II sur le versant radial.

La SRS des MP permet de restaurer l’indolence, réaxer les doigts longs et restaurer une prise pollici-digitale et digito-palmaire.

- Arthroplastie par implants de Swanson. Le gain de mobilité est quasi-nul, mais le secteur de mobilité des MP se déplace. La mobilité active des IPP doit être suffisante pour réaliser la mise en place de Swanson, sous peine d’entraîner une perte définitive de la prise pulpo-palmaire.

- ostéotomie oblique de recul des têtes métacarpiennes (type Weil)

            - Arthrodèse MP : à éviter.

- Indications

            - Stade I : traitement médical et appareillage

            - Stade II : traitement médical, synovectomie éventuelle

            - Stade III : SRS

            - Stade IV : Arthroplastie par implants de Swanson

- Cas particulier des déviations ulnaires des doigts longs associées à une subluxation palmaire de P1 sans destruction articulaire : ostéotomie oblique de recul des têtes métacarpiennes (type Weil)

2-    Boutonnière

- Mécanisme : la synovite IPP entraîne une distension de la capsule puis de la bandelette médiane (BM) avec par conséquent un flessum IPP et une hyperextension IPD secondaire à la subluxation palmaire des bandelettes latérales (BL). La déformation initialement souple et réductible, va se fixer par rétractions de la plaque palmaire, de la gaine des fléchisseurs, des ligaments rétinaculaire transverse (LRT) et oblique (LRO).

- Clinique : Le flessum de l’IPP est partiellement compensé par une hyperextension MP. Les boutonnières sont généralement bien tolérées par les patients, d’autant plus que l’atteinte est le plus souvent pluridigitale. Dans les boutonnières souples, il n’y a que peu d’indication chirurgicale, car la gêne fonctionnelle est minime.

- Classification

         - Stade I : Boutonnière réductible

- Stade II : Boutonnière non réductible. La mise en extension passive de l’IPP ne permet pas de réaliser une flexion active de l’IPD signant une rétraction des ligaments rétinaculaires transverses qui fixent les bandelettes latérales en palmaire.

- Stade III : Stade I ou II avec destruction articulaire IPP.

- Traitement :

            - médical : orthèse d’extension nocturne

- Correction de l’hyperextension de l’IPD : Ténotomie de l’extenseur commun au dos de P2 en amont du LRO +++ (Dolphin et Littler).

- Amélioration de l’hyperextension de l’IPP : Plicature de la BM+++ et dorsalisation des BL, Greffon BM (Flatt…), Transferts avec BL (Eaton-Littler, Matev…).

            - Arthroplastie IPP par Swanson. Plutôt réservées à D4 et D5

- Arthrodèse IPP. Plutôt réservées à D2 et D3 (pince latérale et terminale pollici-digitale stables entre pouce et D2/D3)

- Indications

            - Stade I :

- traitement médical et orthétique +++.

- Plicature de la BM +/- dorsalisation des BL +/- ténotomie de l’EC au dos de P2

- Stade II ou III : le traitement doit être appréhendé en fonction de l’état des MP, et du poignet d’une part, et du degré de flessum de l’IPP. On peut réaliser un traitement conservateur ou bien une arthroplastie de l’IPP par voie dorso-latérale associée à une ténotomie de l’appareil extenseur au dos de P2.

3- Col de cygne

- Mécanisme : Causes multiples+++

La déformation associe une hyperextension IPP avec une flexion IPD. Le col de cygne peut être secondaire à une atteinte des MP avec luxation des extenseurs dans les vallées métacarpiennes. Dans ce cas, l’hypertonie des intrinsèques et le report de la force des extenseurs communs sur l’IPP liés à leur luxation vont être responsables d’une hyperextension de l’IPP. Les autres causes sont le doigt en maillet, la synovite de l’IPP, la rupture du FCS.

- Clinique : L’examen va s’attacher à rechercher la cause étiologique. On recherchera aussi une rétraction des Interosseux par le test de Finochetto ( la flexion de l’IPP limitée en extension de la MP, augmente en flexion de la MP). En cas de col de cygne fixés, le retentissement fonctionnel est majeur, et responsable de la perte du contact pulpo-palmaire.

- Classification et Traitement

         - Stade I : Flexion IPP Normale

                     - doigt en maillet : arthrodèse IPD

- Synovite de l’IPP : synovectomie IPP par voie antérieure et ténodèse d’une bandelette du FCS.

            - Stade II : Flexion de l’IPP limitée en extension MP

- Cause MP+++ par hypertonie des intrinsèques. Le traitement est celui de l’atteinte rhumatoïde des MP (cf)

- Cause IPP avec atteinte articulaire : arthroplastie IPP par voie palmaire

         - Stade III : Flexion IPP limitée dans toutes les positions de P1

- Manipulations sous ALR aux résultats aléatoires ( gain d’une mobilité active dans le secteur de flexion)

                    - Arthrodèses IPP dans un secteur de flexion

         - Stade IV : Destruction articulaire associée

                    - Arthrodèses IPP

- Arthroplasties par Swanson IPP en l’absence de Swanwon MP sus-jacente et si FCS intact…

POIGNET RHUMATOIDE

Introduction

1- Epidémiologie :

Atteinte du poignet fréquente dans la PR (polyarthrite rhumatoïde) : 64 à 85% des cas.

2- Formes cliniques :

-       Poignet dorsal

-       Poignet palmaire

-       Formes mixtes

Poignet dorsal

1- Physiopathologie

L’atteinte synoviale débute le plus souvent au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD). La distension capsulo-ligamentaire est responsable d’une subluxation dorsale de la tête ulnaire. Les tendons extenseurs de D4 et D5 peuvent se rompre sur la saillie de la tête ulnaire. Les synovites radio et médio-carpienne sont responsables des érosions osseuses, des destructions ligamentaires et capsulaires. L’ensemble de ces lésions contribuent à l’horizontalisation du scaphoïde, et à la déstabilisation du carpe dans le plan frontal et sagittal. Le carpe va glisser en ulnaire et en palmaire, entraînant une désaxation rotatoire avec supination du carpe.

2- Classification radiologique

Le bilan radiologique fait appel au clichés standards (poignet F et P), mais aussi aux clichés dynamiques qui permettent d’évaluer la réductibilité des lésions. Plusieurs classifications ont été décrites (Steinbrocker (1949), Larsen (1977), Simmen (1992)). Nous utilisons régulièrement la classification d’Alnot et Fauroux (1992). Elle correspond à une classification de Larsen modifiée intégrant les instabilités carpiennes et ankyloses.

-       Stade 0 : aspect articulaire normal

-       Stade 1 : oedèmes tissus mous, ostéoporose péri-articulaires, pincements articulaires débutants.

-       Stade 2 : pincements articulaires mineurs, érosions marginales, inclinaison radiale débutante du carpe, subluxation ou luxation radio-ulnaire distale (RUD)

-       Stade 3 : érosions radio et/ou médio-carpiennes, instabilité dans le plan frontal avec translation ulnaire et inclinaison radiale du carpe

-       Stade 4 : Ankylose radio-carpienne ou médio-carpienne, luxation RUD.

• o   4A : Stade 4 instable dans le plan frontal et sagittal

• o   4B : Stade 4 stable. Ankylose radio-lunaire spontanée ou impaction du scaphoïde dans l’épiphyse radiale.

-       Stade 5 : destruction de tous les interlignes articulaires, luxation RUD

• o   5A : instable (dislocation radio-carpienne)

• o   5B : stable : ankylose radio-carpienne

3- Techniques chirurgicales

• Synovectomie- Réaxation- Stabilisation (SRS)

La SRS permet de traiter la majorité des poignets rhumatoïdes. Elle comporte trois temps chirurgicaux associés.

- La synovectomies des compartiments dorsaux, RUD, radio et médio-carpiennes

- La réaxation par transfert tendineux : ECRL (Long extenseur du carpe) sur ECRC (Court extenseur du carpe) ou ECRL sur FCU (Fléchisseur ulnaire du carpe).

-La stabilisation par intervention de Sauvé-Kapandji (arthrodèse RUD) avec resanglage de l’ECU (Extenseur ulnaire du carpe) et/ou arthrodèse radio-lunarienne (Chamay).

- Réparation si besoin des ruptures des extenseurs par greffe en cadre avec un Palmarus Longus

La SRS permet d’obtenir l’indolence dans plus de 75% des cas, et de stabiliser la translation ulnaire du carpe. Le secteur de flexion/extension du poignet n’est pas amélioré, alors que la prono-supination est proche de la normale.

• Arthrodèse du poignet  par la technique de Mannerfeldt, positionnant le poignet  à 15° d’extension. Il s’agit d’une arthrodèse montée par un clou de Rush. L’arthrodèse du poignet permet d’obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant en immobilisant le poignet dans le secteur d’efficacité maximale des fléchisseurs des doigts. Elle permet aussi de restaurer l’indolence et de stabiliser définitivement le poignet.

• Arthroplastie : Les résultats actuels sont aléatoires. Elle est indiquée pour certains uniquement si le stock osseux est suffisant, les tendons extrinsèques non rompus, l’état cutané correct, et sur un poignet non enraidi.

4- Indications

- Stade I : SRS réalisée en cas de persistance d’une synovite douloureuse radio-carpienne malgré un traitement médical bien suivi depuis plus de six mois.

- Stade II et III: SRS

- Stade IVA: SRS associée à une arthrodèse radio-lunarienne.

- Stade IVB et V: Arthrodèse du poignet . Pour certains arthroplastie.

- Cas particulier : En cas de poignet enraidi avec stock osseux suffisant et des interlignes articulaires conservées, on peut réaliser une résection de la première rangée des os du carpe pour redonner un secteur de mobilité d’environ 60° en flexion/extension.

Poignet palmaire

30 à 40% des PR

1- Formes cliniques

- Syndrome du Canal carpien (SCC)+++ : 23% des PR

- Ténosynovite des fléchisseurs :

            - Forme exsudative : hypertrophie synoviale et distension du LAAC

            - Forme hypertrophique : proliférative et granulomateuse.

- Forme nodulaire : nodules tendineux source de DR (doigt à ressaut), et d’une diminution de la mobilité par défaut d’enroulement et/ou défaut d’extension des doigts longs.

- Rupture des fléchisseurs :

- Soit primitive par invasion du tendon par le processus rhumatoïde.

- Soit par attrition sur une saillie osseuse secondaire à la carpite rhumatoïde avec atteinte préférentielle du FPL (fléchisseur pollicis longus) sur des spicules du pôle distal du scaphoïde, puis FDP-D2 et FDP-D3.

- Syndrome de la loge de Guyon :

- Soit par compression directe du nerf Ulnaire sur une hypertrophie synoviale.

- Soit par compression intra-canalaire sur une prolifération kystique provenant du carpe.

2- Traitement

- Médical en première intention

- Chirurgical si :

            - SCC

            - Synovite chronique localisée résistante à un traitement médical bien conduit

            - DR

            - Flexion active incomplète (synovite, rupture des fléchisseurs)

- Principes du traitement chirurgical

- Incisions : Abord du tunnel carpien à la paume et au poignet. Dans la paume, incision transversale dans le pli palmaire distal. Incisions séparées et brisées au niveau digital.

- Synovectomie complète+++ respectant les poulies annulaires

- Régularisation des spicules osseuses au plancher du canal carpien

- Réparations tendineuses

            - FPL : greffe,transfert du FCS du IV, arthrodèse IP

            - FDP index : greffe en pont (respect de son indépendance)

            - FDP III : Anastomose latéro-terminale avec FDP du IV

3- Conclusion

La chirurgie du poignet palmaire dans la PR doit être préventive. Ses objectifs sont de prévenir les ruptures tendineuses dont le traitement est complexe, par des ténosynovectomies complètes, de manière à restaurer une préhension satisfaisante, et pratiquer un nettoyage des tendons.

Référence pour mémoire :

Tubiana R, Traité de chirurgie de la main, Tome V, Masson, 1995

Allieu Y. : La main et le poignet rhumatoïdes. Monographie de la Société Française de Chirurgie de la Main. Paris : Expansion Scientifique Française ;1996