Douleur au coude qui ne passe pas : tennis elbow ou nerf radial comprimé ?

Vous avez mal à l’extérieur du coude depuis des mois. On vous a parlé de tennis elbow, vous avez mis le bras au repos, fait de la kinésithérapie, peut-être reçu une infiltration. Et pourtant, la douleur revient. Avant de conclure à une épicondylite « rebelle », une question mérite d’être posée : et si ce n’était pas (seulement) un tendon, mais un nerf ?

Le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main et spécialiste des nerfs périphériques à Paris, reçoit régulièrement des patients adressés pour un tennis elbow qui ne guérit pas. Cet article explique ce qui distingue les deux affections, pourquoi elles se ressemblent tant, et comment le diagnostic se fait en consultation.

Deux pathologies voisines, deux mécanismes différents

Le tennis elbow : une souffrance des tendons

L’épicondylite latérale correspond à une atteinte des tendons qui fixent certains muscles de l’avant-bras sur l’épicondyle, le petit relief osseux situé à la face externe du coude. Selon l’Assurance Maladie, elle résulte de gestes répétés et intensifs du bras et de la main, et elle est la cause la plus fréquente des douleurs du coude. Le tennis n’est en cause que dans 5 à 10 % des cas : le travail manuel, le bricolage et les gestes de serrage sont bien plus souvent impliqués.

Son évolution est longue mais favorable : la guérison spontanée survient entre 9 et 24 mois, avec une moyenne de 12 mois (ameli.fr). Moins de 10 % des patients évoluent vers une forme chronique et rebelle au traitement médical (ameli.fr). Pour le détail de cette pathologie, consultez notre article consacré à l’épicondylite latérale.

Le syndrome du tunnel radial : un nerf pincé quelques centimètres plus bas

Au niveau du coude, le nerf radial se divise en deux branches : une branche superficielle, sensitive, et une branche profonde, motrice, qui s’enfonce dans le muscle supinateur. Le « tunnel radial » est ce passage étroit de l’avant-bras, long d’environ 5 cm, qui s’étend de l’articulation du coude jusqu’au bord inférieur du supinateur. La branche profonde peut y être comprimée, le plus souvent sous une arcade fibreuse appelée arcade de Fröhse.

Le tableau typique est une douleur pure : elle siège sur le dessus de l’avant-bras et la face externe du coude, sans fourmillements ni perte de force réelle. La perte de sensibilité est rare, car à ce niveau le nerf est essentiellement moteur. Lorsqu’une véritable faiblesse apparaît (difficulté à relever les doigts ou le poignet), on ne parle plus de syndrome du tunnel radial mais d’atteinte du nerf interosseux postérieur, une situation qui justifie un avis chirurgical rapide.

Pourquoi on les confond si souvent

Les deux douleurs siègent au même endroit, sont déclenchées par les mêmes gestes (serrer, tourner une poignée, porter le bras tendu) et touchent les mêmes personnes. Historiquement, le syndrome du tunnel radial a d’ailleurs été décrit chez des patients étiquetés tennis elbow que les traitements habituels ne soulageaient pas, comme le rappelle une revue publiée dans ePlasty (2014).

La différence de fréquence est considérable : la même revue cite une incidence annuelle de 1 à 3 % pour l’épicondylite latérale, contre 0,003 % pour le syndrome du tunnel radial. Face à une douleur externe du coude, le tennis elbow reste donc de très loin l’hypothèse la plus probable. Mais les deux affections peuvent aussi coexister, et c’est là que le diagnostic devient délicat.

Lecture prudente : ces études portent sur de petits effectifs et utilisent des critères diagnostiques différents. Elles indiquent surtout que la proportion de tunnel radial associé augmente nettement quand le tennis elbow résiste au traitement.

Le droit social français reconnaît d’ailleurs ce lien : le tableau 57 des maladies professionnelles vise la « tendinopathie d’insertion des muscles épicondyliens associée ou non à un syndrome du tunnel radial » (circulaire de l’Assurance Maladie).

Les signes qui orientent

Aucun de ces signes n’est infaillible pris isolément : le test du majeur, longtemps présenté comme caractéristique, a été contesté. C’est leur association, analysée par un spécialiste, qui oriente.

Comment se fait le diagnostic en consultation

L’examen clinique, étape décisive

Le diagnostic des deux affections est avant tout clinique. Le chirurgien localise précisément le point douloureux, teste les mouvements contre résistance du poignet, des doigts et de l’avant-bras, et recherche une sensibilité le long du trajet du nerf radial. Le Manuel MSD souligne que l’épicondylite peut donner une douleur similaire, mais ne provoque ni signe de Tinel ni sensibilité le long du nerf. L’examen vérifie aussi la force d’extension des doigts : une faiblesse vraie change la nature du problème.

Le test d’infiltration anesthésique

Lorsque le doute persiste, une petite injection d’anesthésique local peut trancher. Injecté dans le tunnel radial, il soulage un syndrome du tunnel radial mais pas une épicondylite ; injecté sur l’épicondyle, c’est l’inverse (Kaswan et al., 2014). Réalisé sous échographie, ce geste gagne en précision, car il évite que le produit diffuse vers la zone voisine et fausse le résultat.

Échographie et électromyogramme : utiles, pas décisifs

L’électromyogramme, examen de référence dans d’autres compressions comme le canal carpien, est souvent normal dans le syndrome du tunnel radial : dans l’étude d’Istanbul, il l’était chez tous les patients. Un examen normal n’élimine donc pas le diagnostic. Il garde sa place pour rechercher une atteinte motrice du nerf interosseux postérieur ou une autre compression associée.

L’échographie permet d’analyser les tendons épicondyliens, de visualiser le nerf et de repérer une cause locale de compression (kyste, lipome, bourse inflammatoire). Une fonte du muscle supinateur peut aussi orienter vers une atteinte nerveuse. L’IRM est réservée aux situations atypiques.

Mon avis de chirurgien de la main sur les patients qui viennent en consultation pour un Tennis Elbow

« Quand un patient me dit que son tennis elbow dure depuis plus de six mois malgré un traitement bien conduit, je commence par lui demander de me montrer, avec un doigt, où il a le plus mal. Si ce doigt se pose sous le coude, dans le muscle, et non sur l’os, je pense au nerf radial. L’échographie en consultation me permet ensuite de regarder le tendon et le nerf dans le même temps. »

Les autres causes à ne pas oublier

Une douleur externe du coude qui ne guérit pas n’est pas toujours l’un ou l’autre. Le bilan recherche aussi :

• une névralgie cervicale (atteinte des racines C6 ou C7) : la douleur descend du cou, s’accompagne parfois de fourmillements et l’examen du coude est peu parlant ;
  

• une atteinte articulaire du coude : arthrose, repli synovial (plica) qui accroche lors des rotations, séquelle de fracture de la tête radiale ;
  

• une cause locale de compression du nerf : kyste synovial, lipome, bourse inflammatoire, que l’imagerie met en évidence ;
  

• une autre compression nerveuse : une douleur interne du coude avec fourmillements de l’annulaire et de l’auriculaire évoque plutôt une compression du nerf ulnaire au coude. Une étude de 2005 portant sur 123 patients opérés pour tunnel radial retrouvait un syndrome du canal carpien associé dans plus de la moitié des cas.
  
  
  

Pourquoi le bon diagnostic change le traitement

Tennis elbow : patience, rééducation et prudence avec les infiltrations

Le traitement repose sur la correction des gestes en cause, le repos relatif du coude et un programme d’exercices avec un kinésithérapeute (ameli.fr).

Les infiltrations de corticoïdes soulagent à court terme, mais un essai randomisé publié dans le JAMA en 2013 a montré qu’à un an, les patients infiltrés allaient moins bien que ceux ayant reçu un placebo : 83 % de guérison ou nette amélioration contre 96 %, avec 54 % de récidives contre 12 %. D’autres options comme le plasma riche en plaquettes (PRP) sont discutées au cas par cas. La chirurgie n’est envisagée qu’après plus d’un an de symptômes malgré un traitement bien conduit.

Point important : si une infiltration sur l’épicondyle n’a apporté aucun soulagement, même transitoire, c’est un argument de plus pour rechercher une autre origine à la douleur, dont le nerf radial.

Tunnel radial : décharger le nerf, puis libérer si nécessaire

Le traitement débute par des mesures conservatrices : éviter les gestes répétés de supination et d’extension forcée du poignet, port d’une orthèse, parfois une infiltration ciblée dans le tunnel radial. Selon le Manuel MSD, une décompression chirurgicale peut être proposée si le traitement conservateur ne soulage pas après 3 mois, ou d’emblée si une faiblesse de l’extension du poignet ou des doigts apparaît.

L’intervention consiste à libérer la branche profonde du nerf radial de ce qui la comprime, en particulier l’arcade de Fröhse. Les résultats publiés sont globalement favorables mais moins prévisibles que pour d’autres compressions nerveuses : dans une série prospective espagnole de 42 patients, 86 % des résultats étaient jugés excellents ou bons. Lorsque les deux affections coexistent, le geste peut traiter le nerf et le tendon dans le même temps : c’était le cas de 59 % des patients opérés pour les deux pathologies dans une large étude épidémiologique publiée dans le Journal of Hand Surgery (2023).

Mon avis de chirurgien

« Opérer un tendon alors que la douleur vient d’un nerf, c’est s’exposer à un échec. À l’inverse, libérer un nerf qui n’est pas comprimé n’apporte rien. Tout l’enjeu est dans le diagnostic, qui se construit avec l’examen, l’échographie et parfois le test anesthésique. La décision opératoire vient en dernier, jamais en premier. »

Quand consulter un chirurgien de la main pour un Tennis Elbow ?

L’Assurance Maladie recommande de consulter son médecin traitant si la douleur du coude persiste plusieurs jours (ameli.fr). Un avis spécialisé, auprès d’un chirurgien de la main et des nerfs périphériques, est utile dans les situations suivantes :

• douleur qui persiste au-delà de 6 mois malgré un traitement bien suivi ;

• infiltration sur l’épicondyle sans aucun effet, ou récidives répétées ;

• point douloureux situé nettement sous le coude, dans l’avant-bras ;

• douleur qui réveille la nuit ;

• difficulté à relever le poignet ou les doigts : c’est un signe d’atteinte motrice du nerf, qui impose une consultation rapide (voir aussi notre article sur les paralysies du membre supérieur).
  
  
  

Le Dr Frédéric Teboul consulte à Paris 17e (92 boulevard de Courcelles).
Pensez à apporter vos examens (échographie, électromyogramme, radiographies) et la liste des traitements déjà essayés.

Cet article a une visée d’information. Il ne remplace pas une consultation médicale, seule à même de poser un diagnostic.

Questions fréquentes

Comment savoir si ma douleur au coude vient d’un tendon ou d’un nerf ?

Le meilleur repère est la localisation : une douleur maximale sur l’os externe du coude évoque un tendon ; une douleur maximale 3 à 5 cm plus bas, dans le muscle de l’avant-bras, évoque le nerf radial. Seul un examen médical permet de conclure, parfois complété par une échographie ou un test anesthésique.

Un électromyogramme normal élimine-t-il une compression du nerf radial ?

Non. Dans le syndrome du tunnel radial, l’électromyogramme est fréquemment normal, car la compression est intermittente et touche un nerf essentiellement moteur. Il reste utile pour détecter une atteinte motrice ou une autre compression associée.

Peut-on avoir un tennis elbow et un nerf radial comprimé en même temps ?

Oui. Les deux affections peuvent coexister, et cette association semble plus fréquente quand le tennis elbow résiste au traitement. Dans ce cas, la prise en charge doit traiter les deux.

Combien de temps dure un tennis elbow ?

Selon l’Assurance Maladie, la guérison spontanée intervient entre 9 et 24 mois, en moyenne 12 mois. Au-delà d’un an malgré un traitement bien conduit, on parle de forme chronique, et il est utile de vérifier le diagnostic.

La compression du nerf radial au coude peut-elle être reconnue en maladie professionnelle ?

Le tableau 57 du régime général vise la tendinopathie des muscles épicondyliens associée ou non à un syndrome du tunnel radial, sous conditions liées à l’activité professionnelle. Votre médecin traitant peut vous accompagner dans la démarche.

Sources

1. Assurance Maladie (ameli.fr). Épicondylite (douleur du coude) : définition, symptômes et facteurs de risque.

2. Assurance Maladie (ameli.fr). Traitement de l’épicondylite.

3. Assurance Maladie (ameli.fr). Épicondylite : que faire ? Quand consulter ?

4. Assurance Maladie. Circulaire CIR-20/2012 relative au tableau 57 des maladies professionnelles.

5. Kaswan S, Deigni O, Tadisina KK, Totten M, Kraemer BA. Radial tunnel syndrome complicated by lateral epicondylitis in a middle-aged female. ePlasty, 2014 (PMC4226047).

6. Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA, 2013;309(5):461-469.

7. Steinberg DR. Syndrome du tunnel radial. Manuel MSD, version pour professionnels de santé, mai 2024.

8. Werner CO. Lateral elbow pain and posterior interosseous nerve entrapment. Acta Orthopaedica Scandinavica Supplementum, 1979.

9. Étude transversale de 52 patients atteints d’épicondylite latérale, hôpital Kashani, Isfahan (Iran), Journal of Isfahan Medical School. Référence complète à vérifier.

10. Ultrasonographic and electrophysiologic assessment of radial tunnel syndrome in patients with treatment-resistant lateral epicondylitis. Université d’Istanbul-Cerrahpaşa, 32 patients. Revue et année à vérifier.

11. Upper extremity co-morbidities in patients with radial tunnel syndrome. Thieme, 2005 (DOI 10.1055/s-2005-918988). Revue à vérifier.

12. The epidemiology of radial tunnel syndrome and its overlap with lateral epicondylitis. Journal of Hand Surgery (American Volume), 2023;48(11):1172.e1-1172.e7.

13. Simón Pérez C, García Medrano B, Rodríguez Mateos JI et al. Radial tunnel syndrome: results of surgical decompression by a postero-lateral approach. Série prospective de 42 patients (1996 à 2010), Université de Valladolid.

14. Raimbeau G, Saint-Cast Y. Compressions du nerf radial au coude. Chirurgie de la Main, 2004;23:S86-S101.

15. Lourenço RB, Cerri GG. Supinator muscle atrophy evaluation with ultrasound in patients with clinically suspected lateral epicondylitis. RSNA, 2009.