Fracture du scaphoïde

EN BREF

Le scaphoïde est un petit os du poignet, à la base du pouce. Sa fracture, fréquente chez le jeune adulte après une chute sur la main, a deux particularités : elle est souvent invisible sur les premières radiographies, et l'os y est vascularisé à contre-courant, ce qui expose le fragment du haut à une nécrose, et à un défaut de consolidation. C'est pourquoi une simple suspicion, même sans fracture visible, conduit à immobiliser et à re-contrôler. Le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main à Paris et membre de l'Académie Nationale de Chirurgie, prend en charge ces fractures.

Vous êtes tombé sur la main il y a quelques jours. La douleur du poignet s'atténue, mais elle persiste à un endroit précis, au creux à la base du pouce. La radio n'a « rien montré », et pourtant on vous a plâtré, ou on vous a demandé de revenir. C'est déroutant.

Ce n'est pas une précaution excessive. La fracture du scaphoïde est le meilleur exemple, en traumatologie de la main, d'une lésion qu'il vaut mieux traiter par excès de prudence que découvrir trop tard. Cet article explique pourquoi.

Un tout petit os, deux gros problèmes

Le scaphoïde est l'un des huit os du carpe, la rangée d'os qui forme le poignet. Il est situé du côté du pouce, et on le devine dans le petit creux qui se forme à la base du pouce quand on l'écarte — la « tabatière anatomique ».

C'est un os-clé sur le plan mécanique : il fait le lien entre les deux rangées d'os du carpe et participe à presque tous les mouvements du poignet. Mais son intérêt, et sa difficulté, tiennent à deux caractéristiques.

Problème n°1 : il se cache

Par sa forme allongée, son orientation oblique et sa position, le scaphoïde est difficile à voir sur une radiographie standard, surtout dans les premiers jours. Selon les séries, entre 5 et 20 % des fractures non déplacées ne sont pas visibles sur les premières radiographies.

Autrement dit : une radiographie normale n'élimine pas une fracture du scaphoïde. C'est le point dont tout le reste découle.

Problème n°2 : il est vascularisé à l'envers

C'est la particularité qui rend cette fracture différente de toutes les autres du poignet.

Le scaphoïde reçoit son sang par son extrémité inférieure, celle qui est proche du pouce. Le sang le parcourt ensuite de bas en haut — une circulation dite rétrograde.

Pourquoi c'est décisif. Quand la fracture passe au milieu ou en haut de l'os, elle coupe l'arrivée du sang au fragment supérieur. Ce fragment, privé de vascularisation, cicatrise mal ou pas du tout.

Deux conséquences en découlent directement : un risque d'absence de consolidation — l'os ne se soude pas — et un risque de nécrose du fragment supérieur, qui se dévitalise. Plus la fracture est haute sur l'os, plus ce risque est élevé.

C'est cette fragilité vasculaire qui justifie toute la prudence de la prise en charge. On n'immobilise pas un poignet pendant des semaines pour une simple entorse : on le fait parce qu'une fracture du scaphoïde méconnue peut évoluer vers des complications durables et difficiles à rattraper.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Pourquoi la localisation de la fracture sur le scaphoïde change-t-elle autant le pronostic, et comment l'expliquez-vous à un patient inquiet ? »

Une fracture du pôle proximal du scaphoïde présente un risque de nécrose et de non consolidation plus élevés pour des raisons anatomiques, car son apport sanguin est pauvre. Le choix du traitement entre immobilisation et fixation chirurgicale sera discuté en termes d’avantages ,bénéfices et risques attendus pour chacune des options thérapeutiques.

Les signes qui doivent faire évoquer une fracture du scaphoïde

Après une chute sur la main, certains signes orientent, sans jamais suffire à eux seuls :

• Une douleur dans la tabatière anatomique — ce petit creux à la base du pouce — à la pression. C'est le signe le plus classique.
• Une douleur à la pression dans l'axe du pouce, en le poussant vers le poignet.
• Une douleur à la base du pouce quand on serre ou qu'on tourne (une clé, une poignée).
• Un gonflement discret du versant externe du poignet.

Ces signes sont sensibles mais peu spécifiques : ils sont souvent présents en cas de fracture, mais peuvent exister sans fracture. C'est précisément ce qui conduit à la règle de prudence décrite plus loin.

LE RÉFLEXE À AVOIR

Une douleur persistante à la base du pouce après une chute sur la main ne doit pas être mise sur le compte d'une simple entorse sans avoir été évaluée. C'est l'erreur la plus fréquente, et la plus lourde de conséquences.

Il ne faut pas hésiter à demander un scanner d’emblée qui permettra de confirmer ou infirmer le diagnostic de fracture du scaphoïde

Beaucoup de fractures du scaphoïde sont d'abord prises pour une entorse. La douleur s'atténue, le patient ne consulte pas, et la fracture est découverte des mois plus tard, une fois les complications installées.

Le diagnostic : pourquoi on vous plâtre sans avoir vu la fracture

La démarche paraît étrange vue du patient. Elle est en réalité parfaitement logique une fois qu'on a compris les deux problèmes du scaphoïde.

Première étape : la radiographie

Des radiographies spécifiques du scaphoïde, sous plusieurs incidences, sont réalisées. Si elles montrent la fracture, la prise en charge est décidée. Si elles sont normales mais que l'examen clinique est évocateur, on ne conclut pas à l'absence de fracture.

Deuxième étape : la règle de prudence

Devant une suspicion clinique avec radiographie normale, la conduite classique consiste à immobiliser le poignet et à recontrôler à distance — par une nouvelle radiographie, ou plus directement par une imagerie plus fine. On traite le doute comme une fracture, parce que le coût d'une fracture manquée est bien supérieur à celui de quelques jours d'immobilisation inutile.

L'imagerie qui tranche

Deux examens permettent de lever le doute plus vite qu'une simple radiographie répétée :

• L'IRM est l'examen de référence pour détecter une fracture invisible sur la radiographie. Sa sensibilité est très élevée, proche de 100 % dans les études, et elle montre l'os dès les premiers jours. Réalisée tôt, elle raccourcit l'immobilisation inutile et le temps d'incertitude.
• Le scanner précise la géométrie de la fracture, son déplacement et son trait, ce qui est utile pour planifier un traitement.

L'échographie, entre des mains expérimentées, peut également repérer certaines fractures occultes.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Devant un poignet douloureux avec radio normale, quand demandez-vous une IRM d'emblée plutôt que d'immobiliser et de recontrôler ? Et quelle place donnez-vous à l'échographie ? »

Si il existe un contexte typique où un doute diagnostique à l’examen clinique,il faut demander un scanner: examen facile à obtenir, qui permet en plus pour un chirurgien d’affiner le choix thérapeutique en fonction du type de fracture.

Les traitements

La règle générale : les fractures stables et non déplacées guérissent bien sous immobilisation ; les fractures déplacées, instables, ou situées en haut de l'os relèvent plus volontiers de la chirurgie.

Le traitement orthopédique

Il repose sur une immobilisation prolongée, plus longue que pour la plupart des fractures — c'est la rançon de la vascularisation fragile. La durée dépend du siège de la fracture : plus elle est haute sur l'os, plus la consolidation est lente.

Cette immobilisation prolongée est contraignante, et c'est l'un des arguments qui font discuter la chirurgie chez certains patients — notamment les plus actifs, pour qui plusieurs semaines de plâtre sont difficiles.

Le traitement chirurgical

Il consiste le plus souvent à fixer la fracture par une vis placée dans l'axe de l'os, parfois par une courte incision, parfois par voie percutanée. L'objectif est double : obtenir une consolidation solide, et raccourcir l'immobilisation pour permettre une reprise plus rapide.

Le choix entre plâtre et chirurgie, pour les fractures non déplacées, est un sujet de discussion : la chirurgie fait reprendre plus vite, mais expose aux risques propres à toute intervention. La décision se prend au cas par cas, selon le siège de la fracture, le profil et les attentes du patient.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Pour une fracture non déplacée, comment posez-vous le choix entre l'immobilisation et la vis ? Qu'est-ce qui fait pencher la balance ? »

Chaque traitement comporte ses avantages et ses risques.

Le traitement orthopédique évite un traitement chirurgical mais nécessite une immobilisation prolongée (parfois 4 à 5 mois).

Le traitement chirurgical percutané permet de mobiliser la main et le poignet plus précocement ( 3 à 6 semaines), mais comporte les risques de tout acte chirurgical.

Le choix appartient au patient en fonction de ses besoins fonctionnels, et de ses exigences personnelles.

Un point important: la chirurgie ne diminue pas le taux de non consolidation par rapport au traitement orthopédique).

Quand la fracture n'a pas consolidé : la pseudarthrose

C'est la complication qui donne tout son sens à la prudence initiale, et elle mérite d'être expliquée.

Lorsqu'une fracture du scaphoïde ne se soude pas, on parle de pseudarthrose : les deux fragments restent mobiles l'un par rapport à l'autre, comme une fausse articulation. C'est le plus souvent la conséquence d'une fracture passée inaperçue, ou insuffisamment immobilisée.

Pourquoi il ne faut pas la laisser évoluer. Une pseudarthrose du scaphoïde non traitée modifie la mécanique du poignet et conduit, à terme, à une arthrose progressive selon une séquence bien décrite. La gêne peut mettre des années à apparaître, ce qui explique qu'on continue parfois à s'en servir sans le savoir — jusqu'à l'installation de dégâts difficilement réversibles.

Son traitement est chirurgical, souvent par greffe osseuse associée à une fixation, parfois par des techniques visant à réapporter de la vascularisation au fragment. Les résultats dépendent largement de l'ancienneté et de l'état du cartilage. C'est un domaine où l'expérience du chirurgien de la main compte particulièrement.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Voyez-vous encore des pseudarthroses du scaphoïde découvertes tardivement ? Qu'est-ce qui est encore récupérable, et à partir de quand ne l'est plus ? »

Tous les mois…

Le traitement chirurgical s’impose dans certains cas. Il peut être conservateur avec reconstruction du scaphoïde, où non conservateur avec ablation du scaphoïde.

Parfois une simple surveillance suffit surtout si les mobilités du poignet sont bonnes.

La rééducation et le délai de récupération

Comme pour toute immobilisation prolongée, la mobilisation de ce qui n'est pas immobilisé — doigts, coude, épaule — est recommandée d'emblée pour éviter les raideurs.

La reprise des activités dépend étroitement de la consolidation, qui est vérifiée par imagerie avant d'autoriser les contraintes. Le délai est plus long que pour beaucoup de fractures, et la reprise des sports d'appui ou de contact ne se fait qu'après confirmation de la consolidation.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Que dites-vous à un sportif pressé de reprendre, quand la consolidation n'est pas encore acquise ? Comment expliquez-vous qu'une reprise trop précoce peut tout compromettre ? »

Une reprise trop précoce sur un scaphoïde en cours de consolidation peut entraîner une non consolidation par résorption de l’os en poussée. On repart à zéro dans un contexte encore plus défavorable, et la pseudarthrose sera au rendez-vous avec toutes les conséquences chirurgicales induites ( nouvelle immobilisation, rééducation prolongée, raideur du poignet)

Après le plâtre ou après l'opération

Cette section exige une exploration au cas par cas et contextualisée, consultez notre centre de connaissances.

Questions fréquentes

Ma radio est normale, pourquoi m'a-t-on plâtré ?

Parce qu'une radiographie normale n'élimine pas une fracture du scaphoïde : entre 5 et 20 % de ces fractures ne sont pas visibles sur les premiers clichés. Face à une douleur évocatrice, on immobilise par précaution et on recontrôle, car une fracture manquée expose à des complications sérieuses.

Pourquoi cette fracture est-elle plus « grave » qu'une autre ?

À cause de sa vascularisation. Le scaphoïde reçoit son sang par le bas et le fait circuler vers le haut. Une fracture peut couper cette arrivée de sang au fragment supérieur, qui risque alors de ne pas cicatriser ou de se dévitaliser. C'est ce qui justifie une immobilisation plus longue et une surveillance rapprochée.

Combien de temps dure l'immobilisation ?

Elle est plus longue que pour la plupart des fractures et dépend du siège : plus la fracture est haute sur l'os, plus la consolidation est lente. L’immobilisation est comprise entre 2 à 6 mois ( en cas de retard de consolidation).

Faut-il m'opérer ?

Les fractures stables et non déplacées guérissent bien sous plâtre. Les fractures déplacées, instables ou hautes relèvent plus souvent d'une fixation par vis. Pour les fractures non déplacées, la chirurgie permet une reprise plus rapide mais comporte ses propres risques ; la décision est individuelle.

Qu'est-ce qu'une pseudarthrose ?

C'est l'absence de consolidation : les deux fragments ne se soudent pas et restent mobiles. Elle fait souvent suite à une fracture passée inaperçue. Non traitée, elle peut conduire à une arthrose du poignet, parfois des années plus tard. Son traitement est chirurgical sauf cas particulier.

J'ai eu mal au poignet il y a longtemps après une chute, et ça revient : est-ce lié ?

C'est une situation à faire évaluer. Une ancienne fracture du scaphoïde non diagnostiquée peut évoluer silencieusement vers une pseudarthrose puis une arthrose. Une douleur qui réapparaît sur un poignet ayant subi un traumatisme ancien mérite un bilan.

Quand pourrai-je refaire du sport ?

La reprise dépend de la consolidation, vérifiée par imagerie. Les sports d'appui et de contact ne sont autorisés qu'une fois celle-ci confirmée. Un Scanner à 2 mois précède les signes radiologiques vus à 3 mois

Est-ce la même chose qu'une fracture du poignet classique ?

Non. La fracture « du poignet » la plus fréquente concerne le radius, et se comporte différemment. Le scaphoïde est un petit os du carpe à la vascularisation fragile, ce qui change le diagnostic, l'immobilisation et le risque de complications.

Qui consulter pour une suspicion de fracture du scaphoïde ?

En urgence, un service adapté pour le bilan initial. Pour le suivi, une éventuelle chirurgie ou une pseudarthrose, un chirurgien de la main. À Paris, le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main, du plexus brachial et des nerfs périphériques, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie et président du Syndicat National des Chirurgiens de la Main, prend en charge ces fractures.

Glossaire

Scaphoïde — Petit os du carpe situé à la base du pouce, le plus souvent fracturé des os du poignet après le radius.

Carpe — Ensemble des huit petits os situés entre l'avant-bras et la main, formant le poignet.

Tabatière anatomique — Petit creux à la base du pouce, en regard du scaphoïde, où siège la douleur caractéristique.

Vascularisation rétrograde — Circulation sanguine qui parcourt le scaphoïde de bas en haut, exposant le fragment supérieur en cas de fracture.

Pseudarthrose — Absence de consolidation d'une fracture, les fragments restant mobiles comme une fausse articulation.

Nécrose — Mort d'un fragment osseux privé de vascularisation.

Sources

01. Unstable occult scaphoid fracture diagnosed by dynamic point-of-care ultrasound: a case report and review. PMC12626820 — entre 5 et 20 % des fractures non déplacées ne sont pas visibles sur les radiographies initiales ; vascularisation rétrograde issue de la branche dorsale de l'artère radiale, exposant le pôle proximal à la nécrose et à la pseudarthrose

02. The role of magnetic resonance imaging in the evaluation of scaphoid fractures. PMC6399182 — l'IRM précoce est recommandée après radiographie négative ; sensibilité et spécificité élevées, réduction de l'immobilisation et de l'arrêt de travail

03. The Role of Magnetic Resonance Imaging in Scaphoid Fractures. J Hand Surg — l'IRM reste l'examen de référence des fractures occultes, sensibilité de 95 à 100 %, spécificité proche de 100 %

04. Diagnosis and Management of Scaphoid Fractures. American Family Physician. 2004 — devant une suspicion clinique avec radiographie négative, immobilisation et réévaluation à deux semaines

05. Radiographically occult scaphoid fractures: value of MR imaging in detection. Radiology. 1997 — l'IRM détecte les fractures occultes du carpe non visibles sur radiographie

06. Épidémiologie de la fracture du scaphoïde et proportion parmi les fractures du carpe

07. Durées d'immobilisation selon le siège (pôle proximal, corps, tubérosité)

08. Séquence d'arthrose du poignet sur pseudarthrose du scaphoïde (SNAC wrist)

09. Comparaison chirurgie vs immobilisation pour les fractures non déplacées

Relu et validé par le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main, du plexus brachial et des nerfs périphériques, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie.

Dernière mise à jour : [DATE DE PUBLICATION]

Avertissement. Cet article a une vocation informative. Il ne remplace pas une consultation médicale. En cas de douleur du poignet après une chute, consultez sans tarder — une fracture du scaphoïde n'est pas toujours visible d'emblée.