Lésion du ligament triangulaire

EN BREF

Le ligament triangulaire — les spécialistes disent TFCC — est un amortisseur fibro-cartilagineux situé du côté interne du poignet, sous l'auriculaire. Il stabilise l'articulation entre les deux os de l'avant-bras et encaisse les contraintes de ce côté. Sa lésion, d'origine traumatique ou dégénérative, est la première cause de douleur du bord interne du poignet. Le traitement ne dépend pas d'un nom de lésion, mais de deux questions : le poignet est-il devenu instable, et l'os interne de l'avant-bras est-il trop long ? Le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main à Paris et membre de l'Académie Nationale de Chirurgie, prend en charge ces lésions.

Une douleur du côté du petit doigt, au bord du poignet. Elle se réveille quand vous tournez une clé, une poignée de porte, quand vous vous appuyez sur la main ou que vous forcez en rotation. Parfois un craquement, une impression d'instabilité.

Cette douleur du bord interne du poignet est fréquente, et souvent mal étiquetée. Dans une large part des cas, elle vient du ligament triangulaire. Cet article explique ce qu'il est, comment se pose le diagnostic, et pourquoi deux questions simples déterminent tout le traitement — bien plus que le type précis de la lésion.

Le ligament triangulaire, ou TFCC : l'amortisseur du bord interne

Au bord interne du poignet, du côté de l'auriculaire, l'avant-bras se termine par deux os : le radius, du côté du pouce, et l'ulna, du côté du petit doigt. Entre l'extrémité de l'ulna et les os du poignet s'interpose une structure fibro-cartilagineuse complexe, le ligament triangulaire — en anglais *triangular fibrocartilage complex*, d'où le sigle TFCC que vous verrez partout.

Ce n'est pas un simple ligament, mais un ensemble : un disque central, comparable à un petit ménisque, et des ligaments périphériques qui l'arriment à l'os. Il remplit deux fonctions distinctes, et cette distinction est la clé de tout l'article.

Fonction 1 — amortir. La partie centrale, le disque, encaisse et répartit les charges qui passent par le bord interne du poignet. C'est un coussin.

Fonction 2 — stabiliser. La partie périphérique, surtout à son ancrage profond sur l'ulna — la zone dite de la *fovéa* — tient ensemble les deux os de l'avant-bras et assure la stabilité de leur articulation, notamment lors des mouvements de rotation.

Retenez cette dualité : selon que la lésion touche le coussin ou l'ancrage stabilisateur, le problème et le traitement ne sont pas les mêmes.

Deux origines très différentes

Les lésions du ligament triangulaire se répartissent en deux grandes familles, qu'il est essentiel de distinguer car elles n'appellent pas la même réponse.

Les lésions traumatiques

Elles surviennent lors d'un traumatisme précis : une chute sur la main en rotation, un mouvement forcé de torsion du poignet, parfois dans le prolongement d'une fracture du poignet. Elles touchent volontiers un sujet jeune et actif, et c'est là que la question de la stabilité se pose.

Les lésions dégénératives

Elles résultent d'une usure progressive du disque, sans traumatisme unique. Elles s'inscrivent le plus souvent dans un contexte particulier : un ulna un peu trop long par rapport au radius, qui vient buter de façon répétée contre les os du poignet et use le ligament de l'intérieur.

On parle alors de *variance ulnaire positive* : c'est la donnée qui fait basculer la stratégie, comme on le verra plus loin.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

ENCADRÉ 1 — EMPLACEMENT RÉSERVÉ, NON RÉDIGÉ « Devant une douleur du bord interne du poignet, comment faites-vous la part entre une lésion traumatique et une usure dégénérative ? Qu'est-ce qui vous oriente d'emblée ? »

Les symptômes

Le maître-symptôme est une douleur du bord interne du poignet, du côté du petit doigt, déclenchée ou aggravée par :

• Les mouvements de rotation de l'avant-bras — tourner une clé, une poignée, un tournevis, dévisser un bouchon.
• L'appui sur la main, paume posée, poignet en charge — se lever d'une chaise, faire une pompe.
• L'inclinaison du poignet vers le petit doigt, surtout en force.

S'y ajoutent parfois un craquement ou un ressaut lors des rotations, une perte de force de préhension, et une sensation d'instabilité — l'impression que « quelque chose bouge » au bord du poignet. Ce dernier signe est important : il oriente vers une atteinte de la partie stabilisatrice.

Le diagnostic

L'examen clinique cherche à reproduire la douleur par des manœuvres précises et, surtout, à répondre à la première des deux questions décisives : le poignet est-il stable ?

Une manœuvre en particulier — la recherche d'une mobilité anormale de l'extrémité de l'ulna, en la pinçant entre deux doigts — teste cette stabilité. Une extrémité d'ulna anormalement mobile signe une atteinte de l'ancrage profond, celui de la fovéa. C'est un point que l'imagerie seule ne montre pas toujours, d'où l'importance de l'examen.

L'imagerie

• La radiographie ne montre pas le ligament, mais elle répond à la seconde question décisive : l'ulna est-il trop long ? Elle mesure la variance ulnaire, souvent sur un cliché en position spécifique.
• L'IRM, éventuellement avec injection intra-articulaire de produit de contraste (arthro-IRM), visualise le ligament et localise la déchirure.
• L'arthroscopie — l'exploration du poignet par une caméra miniature — reste l'examen le plus fiable : elle voit directement la lésion, teste la solidité de l'ancrage, et permet de traiter dans le même temps.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Quelle place donnez-vous à l'échographie et à l'arthroscopie dans le bilan d'une lésion du ligament triangulaire ? Que voit-on à l'arthroscopie qu'aucun autre examen ne montre ? »

Les deux questions qui commandent le traitement

On lit souvent des classifications complexes, avec des types et des sous-types. Elles sont utiles au chirurgien pour décrire précisément une lésion, mais pour comprendre votre situation, tout se ramène à deux questions.

La question

Ce qu'elle change

La réponse chirurgicale quand elle se pose

Le poignet est-il instable ? (l'ancrage profond est-il rompu ?)

Un ancrage rompu ne cicatrise pas seul et laisse les deux os de l'avant-bras jouer l'un contre l'autre

Réparer en réinsérant le ligament sur l'os, plutôt que de simplement nettoyer

L'ulna est-il trop long ? (variance positive)

Un ulna trop long a causé l'usure et la fera récidiver si on ne le corrige pas

Raccourcir l'ulna pour décharger le bord interne, souvent en plus du geste sur le ligament

Ces deux questions sont indépendantes : un poignet peut être instable sans ulna long, avoir un ulna long sans instabilité, présenter les deux, ou aucun des deux. C'est leur combinaison qui dessine le traitement — pas le nom savant de la lésion.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Vous ramenez souvent la décision à la stabilité et à la longueur de l'ulna. Est-ce une bonne façon de l'expliquer à un patient, et qu'ajouteriez-vous ? »

Le traitement, question par question

D'abord, sans opération

Beaucoup de lésions, surtout récentes et sans instabilité, s'améliorent sans chirurgie. La prise en charge initiale associe le plus souvent :

• Le repos et l'adaptation des gestes, en évitant les rotations forcées et les appuis douloureux.
• Une immobilisation par attelle ou manchette, pour mettre le poignet et la rotation de l'avant-bras au repos.
• Les anti-inflammatoires, sur une durée limitée.
• Une infiltration de corticoïdes dans l'articulation, qui peut soulager.
• La rééducation, une fois la douleur calmée, pour restaurer la force et le contrôle du poignet.

Ce traitement non chirurgical est souvent tenté en premier, en particulier lorsque le poignet est stable. Sa durée et sa place se discutent selon le contexte.

Si le disque est usé mais le poignet stable : nettoyer

Pour une déchirure centrale, du coussin, sans instabilité, le geste de référence est le parage arthroscopique : on régularise la déchirure par la caméra, en retirant la partie abîmée qui accroche, sans réparer — car cette zone centrale, mal vascularisée, cicatrise mal de toute façon.

Une nuance d'honnêteté que peu de sites donnent. Le parage soulage bien et permet une reprise rapide — dans une revue, environ neuf patients sur dix reprenaient le travail. Mais il ne rend pas tout le monde indolore : dans la même revue, un peu moins de la moitié étaient complètement sans douleur. C'est un bon geste, pas une garantie.

Et surtout : si l'ulna est trop long, le nettoyage seul échoue souvent — jusqu'à un quart à un tiers des cas — parce qu'on n'a pas traité la cause. Il faut alors raccourcir l'ulna.

Si le poignet est instable : réparer l'ancrage

Quand c'est l'ancrage profond, sur la fovéa, qui est rompu — donc quand le poignet est instable — le nettoyage ne suffit pas : il faut réinsérer le ligament sur l'os. Cette zone périphérique, elle, est bien vascularisée et cicatrise bien.

La réparation peut se faire sous arthroscopie ou à ciel ouvert ; les études ne montrent pas de supériorité nette d'une voie sur l'autre en matière de douleur, de fonction et de mobilité. Un chiffre pour situer les attentes : après réinsertion, une large majorité de patients — de l'ordre de huit sur dix — rapportent une amélioration cliniquement pertinente à cinq ans.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Réparez-vous ces lésions plutôt sous arthroscopie ? Qu'est-ce que cela change pour le patient, et quels résultats observez-vous sur l'instabilité ? »

Si l'ulna est trop long : le raccourcir

C'est le geste qui traite la cause des lésions dégénératives. En raccourcissant l'ulna de quelques millimètres — une *ostéotomie de raccourcissement* —, on décharge le bord interne du poignet et on tend le ligament. Une variante consiste à ne retirer qu'une fine tranche de l'extrémité de l'ulna.

C'est une intervention efficace sur la douleur, mais plus lourde : elle implique une consolidation osseuse, et les études rapportent un taux de complications et de reprises non négligeable, notamment le retrait ultérieur du matériel. C'est une décision qui se pèse.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DE LA MAIN

« Comment décidez-vous de raccourcir l'ulna, et qu'annoncez-vous au patient sur les suites et le risque de reprise ? »

Le tableau d'ensemble

Situation

Ce qui est en cause

Geste habituel

Douleur récente, poignet stable, ulna normal

Le coussin, sans gravité

Traitement non chirurgical d'abord

Déchirure centrale, stable, ulna normal

Le coussin usé

Parage arthroscopique

Poignet instable

L'ancrage profond rompu

Réinsertion du ligament sur l'os

Ulna trop long

Un excès de longueur qui use

Raccourcissement de l'ulna, souvent associé

Ce tableau redit l'essentiel : on ne traite pas un nom de lésion, on traite une stabilité et une longueur d'os. Deux questions, dont les réponses se combinent. [CLINIQUE]

La récupération

Les cas seront développés dans notre centre de connaissances. Veuillez vous y référer.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le TFCC exactement ?

C'est le ligament triangulaire du poignet, un ensemble fibro-cartilagineux situé du côté du petit doigt. Il amortit les charges du bord interne et stabilise l'articulation entre les deux os de l'avant-bras. Sa lésion est la première cause de douleur de ce côté du poignet.

Une lésion du ligament triangulaire guérit-elle sans opération ?

Souvent oui, en particulier les lésions récentes et sans instabilité : repos, attelle, anti-inflammatoires et rééducation suffisent fréquemment. La chirurgie s'envisage surtout quand le poignet est instable, quand l'ulna est trop long, ou quand le traitement non chirurgical a échoué.

Pourquoi me parle-t-on de la longueur de mon ulna ?

Parce que c'est l'une des deux questions décisives. Un ulna un peu trop long vient buter de façon répétée contre les os du poignet et use le ligament. Si c'est le cas, nettoyer la déchirure ne suffit pas : il faut aussi raccourcir l'ulna pour traiter la cause, sinon la douleur revient souvent.

Nettoyer ou réparer : quelle est la différence ?

Le nettoyage (parage) régularise une déchirure du coussin central, qui cicatrise mal de toute façon ; il soulage sans réparer. La réparation réinsère le ligament sur l'os quand c'est l'ancrage stabilisateur qui est rompu et que le poignet est instable. Le choix dépend de la stabilité, pas d'une préférence.

Le nettoyage me rendra-t-il totalement indolore ?

Il soulage bien et permet une reprise rapide, mais ne rend pas tout le monde complètement indolore : dans les études, une partie des patients gardent une gêne. C'est un bon geste dont il faut connaître les limites, surtout si l'ulna est trop long.

Le raccourcissement de l'ulna est-il une grosse opération ?

C'est l'intervention la plus lourde parmi celles évoquées : elle suppose une consolidation osseuse et comporte un risque de complications et de reprise, notamment le retrait du matériel. Elle est très efficace sur la douleur quand elle est bien indiquée.

Combien de temps pour récupérer ?

Le délai varie beaucoup selon le geste : un simple parage récupère bien plus vite qu'une réinsertion ou un raccourcissement.

Ma douleur est apparue après une fracture du poignet : est-ce lié ?

C'est possible. Une lésion du ligament triangulaire peut accompagner une fracture du poignet, ou une modification de la longueur de l'ulna peut en résulter. Une douleur persistante du bord interne après une fracture mérite d'être évaluée.

Qui consulter pour une douleur du bord interne du poignet ?

Un chirurgien de la main, car le diagnostic repose sur un examen précis de la stabilité et une analyse de la longueur de l'ulna. À Paris, le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main, du plexus brachial et des nerfs périphériques, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie et président du Syndicat National des Chirurgiens de la Main, prend en charge ces lésions.

Glossaire

Ligament triangulaire (TFCC) — Ensemble fibro-cartilagineux du bord interne du poignet, à la fois amortisseur et stabilisateur.

Ulna — Os de l'avant-bras du côté du petit doigt ; sa longueur relative conditionne l'usure du ligament.

Variance ulnaire — Différence de longueur entre l'ulna et le radius. Positive quand l'ulna dépasse, elle favorise l'usure.

Fovéa — Zone d'ancrage profond du ligament sur l'ulna ; son atteinte rend le poignet instable.

Parage — Régularisation arthroscopique d'une déchirure du disque, sans réparation.

Ostéotomie de raccourcissement — Intervention qui raccourcit l'ulna de quelques millimètres pour décharger le bord interne du poignet.

Sources

01. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 1989;14(4):594-606 — distinction des lésions traumatiques (type I) et dégénératives (type II)

02. Sachar K, et al. Systematic Review and Analysis of Palmer Type I TFCC Injuries: Outcomes of Treatment. PMC7410809 — après parage, 92 % de reprise du travail mais 44 % seulement sans douleur ; les lésions périphériques cicatrisent mieux grâce à leur vascularisation

03. Ulnar impaction syndrome et ulnar shortening osteotomy. PMC4078135 et PMC11894095 — variance ulnaire positive, échec fréquent du parage isolé, bons résultats subjectifs de l'ostéotomie mais taux de complications et de reprises non négligeable

04. Ulnar shortening for TFCC tears associated with ulnar positive variance. J Hand Surg — le parage isolé peut échouer dans 25 à 30 % des cas en cas de variance ulnaire positive

05. Biomechanical Outcomes of Surgically Repaired TFCC Palmer Type 1B Tears. PMC10617480 — arthroscopie et voie ouverte comparables sur douleur, fonction, mobilité ; à 5 ans, 83 % des réinsertions ouvertes rapportent une amélioration cliniquement pertinente

06. Atzei A, Luchetti R. Foveal TFCC tear classification and treatment. 2011 — importance de l'intégrité fovéale, non identifiable par la seule classification de Palmer

07. Rehabilitation following arthroscopic repair of peripheral TFCC tears: scoping review. PMC12274733 — récupération moyenne de 85 % de la force, 87 % de retour aux activités antérieures

08.Épidémiologie des lésions du TFCC et proportion parmi les douleurs du bord ulnaire

09. Manœuvres cliniques de stabilité (fovea sign, ballottement radio-ulnaire) et valeur diagnostique

Relu et validé par le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main, du plexus brachial et des nerfs périphériques, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie.

Dernière mise à jour : [DATE DE PUBLICATION]

Avertissement. Cet article a une vocation informative. Il ne remplace pas une consultation médicale. Une douleur du bord interne du poignet qui persiste mérite un avis spécialisé.